Il dolore neuropatico postoperatorio è un problema comune, anche se il paziente è nelle migliori condizioni.Come altri tipi di dolore da lesioni nervose, il dolore neuropatico dopo l'intervento chirurgico è difficile da trattare e di solito si basa su analgesici adiuvanti, come antidepressivi e anticonvulsivanti e bloccanti dei nervi.Ho sviluppato un trattamento con acido ialuronico reticolato disponibile in commercio (Restylane e Juvéderm), che fornisce un sollievo duraturo e significativo senza effetti collaterali.
L'acido ialuronico reticolato è stato utilizzato per la prima volta per il trattamento del dolore neuropatico all'incontro annuale 2015 dell'Accademia americana di medicina del dolore a National Harbor, nel Maryland.1 In una revisione della tabella retrospettiva di 34 mesi, sono stati studiati 15 pazienti con dolore neuropatico (7 donne, 8 uomini) e 22 sindromi dolorose.L'età media dei pazienti era di 51 anni e la durata media del dolore era di 66 mesi.Il punteggio medio del dolore della scala analogica visiva (VAS) prima del trattamento era di 7,5 punti (su 10).Dopo il trattamento, la VAS è scesa a 10 punti (su 1,5) e la durata media della remissione è stata di 7,7 mesi.
Da quando ho presentato il mio lavoro originale, ho trattato 75 pazienti con sindromi dolorose simili (es. nevralgia post-erpetica, sindrome del tunnel carpale e del tunnel tarsale, tinnito paralitico di Bell, cefalea, ecc.).A causa del possibile meccanismo d'azione al lavoro, ho designato questo trattamento come analgesia della matrice neurale reticolata (XL-NMA).2 Fornisco un caso clinico di un paziente con dolore persistente al collo e alle mani dopo un intervento chirurgico al rachide cervicale.
L'acido ialuronico (HA) è un proteoglicano, un polisaccaride anionico lineare 3 composto da unità ripetitive di acido glucuronico e N-acetilglucosamina.È naturalmente presente nella matrice extracellulare (ECM) (56%) della pelle, 4 tessuto connettivo, tessuto epiteliale e tessuto nervoso.4,5 Nei tessuti sani, il suo peso molecolare è compreso tra 5 e 10 milioni di dalton (Da)4.
L'HA reticolato è un cosmetico commerciale approvato dalla FDA.È venduto con i marchi Juvéderm6 (prodotto da Allergan, contenuto di HA 22-26 mg/mL, peso molecolare 2,5 milioni di dalton)6 e Restylane7 (prodotto da Galderma) e il contenuto di HA è di 20 mg/millilitri, il peso molecolare è 1 milione di Dalton.8 Sebbene la forma naturale non reticolata dell'HA sia un liquido e venga metabolizzata in un giorno, i legami molecolari dell'HA combinano le sue singole catene polimeriche e formano un idrogel viscoelastico, quindi la sua durata (da 6 a 12 mesi) e la capacità di assorbimento dell'umidità può assorbire 1.000 volte il suo peso d'acqua.5
Un uomo di 60 anni è venuto nel nostro studio nell'aprile 2016. Dopo aver ricevuto la decompressione cervicale posteriore C3-C4 e C4-C5, la fusione posteriore, l'autotrapianto locale e la fissazione interna segmentale posteriore, il collo ha continuato e dolore bilaterale alla mano.Viti di qualità a C3, C4 e C5.Il suo infortunio al collo si è verificato nell'aprile 2015, quando è caduto all'indietro sul lavoro quando ha colpito il collo con la testa e si è sentito battere il collo.
Dopo l'operazione, il dolore e l'intorpidimento sono diventati sempre più gravi e c'era un forte dolore bruciante continuo nella parte posteriore delle mani e del collo (Figura 1).Durante la flessione del collo, forti scosse elettriche si sono irradiate dal collo e dalla colonna vertebrale agli arti superiori e inferiori.Quando si è sdraiati sul lato destro, l'intorpidimento delle mani è più grave.
Dopo aver eseguito i test di mielografia e radiografia (CR) di tomografia computerizzata (TC), sono state rilevate lesioni segmentali cervicali in C5-C6 e C6-C7, che sosterranno il dolore continuo alle mani e la natura meccanica occasionale della flessione del collo Dolore (ad es. stati dolorosi neuropatici e spinali secondari e radicolopatia acuta C6-C7).
Lesioni specifiche colpiscono le radici nervose bilaterali e i relativi segmenti del midollo spinale nella parte anteriore, tra cui:
Il chirurgo della colonna vertebrale ha accettato la consultazione, ma ha ritenuto che non c'era nulla da offrire per un'altra operazione.
Alla fine di aprile 2016, la mano destra del paziente ha ricevuto un trattamento con Restylane (0,15 ml).L'iniezione viene eseguita posizionando una porta con un ago calibro 20 e quindi inserendo una microcannula calibro 27 (DermaSculpt) con una punta smussata.Per confronto, la mano sinistra è stata trattata con una miscela di lidocaina pura al 2% (2 ml) e bupivacaina pura allo 0,25% (4 ml).La dose per sito è compresa tra 1,0 e 1,5 ml.(Per istruzioni dettagliate su questo processo, vedere la barra laterale.) 9
Con alcune modifiche, il metodo di iniezione è simile al blocco nervoso convenzionale a livello del polso del nervo mediano (MN), del nervo ulnare (UN) e del nervo radiale superficiale (SRN) a livello anatomico.Tabacchiera: l'area triangolare della mano formata tra il pollice e il medio.Ventiquattro ore dopo l'operazione, il paziente ha riscontrato un continuo intorpidimento dei palmi del quarto e del quinto dito della mano destra, ma nessun dolore.La maggior parte dell'intorpidimento del primo, secondo e terzo dito è scomparsa, ma c'era ancora dolore alla punta delle dita.Punteggio del dolore, da 4 a 5).La sensazione di bruciore sul dorso della mano si è completamente attenuata.Nel complesso, ha avvertito un miglioramento del 75%.
A 4 mesi, il paziente ha notato che il dolore alla mano destra era ancora migliorato dal 75% all'85% e l'intorpidimento laterale delle dita 1 e 2 era tollerabile.Non ci sono reazioni o effetti avversi.Nota: qualsiasi sollievo dall'anestesia locale nella mano sinistra è stato risolto 1 settimana dopo l'operazione e il suo dolore è tornato al livello basale di quella mano.È interessante notare che il paziente ha notato che sebbene il dolore bruciante e l'intorpidimento sulla parte superiore della mano sinistra dopo l'iniezione dell'anestetico locale fossero diminuiti, è stato sostituito da un intorpidimento molto sgradevole e fastidioso.
Come accennato in precedenza, il paziente ha riferito che dopo aver ricevuto XL-NMA, il dolore neuropatico alla mano destra era significativamente migliorato.Il paziente ha visitato di nuovo alla fine di agosto 2016, quando ha riferito che il miglioramento ha iniziato a diminuire a fine luglio 2016. Ha proposto un intervento XL-NMA potenziato per la mano destra, nonché un trattamento XL-NMA per la mano sinistra e il cervicale -area brachiale-bilaterale, spalla prossimale, area C4 e livello C5-C6.
Il paziente ha visitato di nuovo a metà ottobre 2016. Ha riferito che dopo l'intervento nell'agosto 2016, il suo dolore bruciante in tutte le aree dolenti era sostenuto e completamente alleviato.Le sue principali lamentele sono il dolore sordo/forte sulla superficie del palmo e del dorso della mano (diverse sensazioni di dolore, alcune sono acute e altre opache, a seconda delle fibre nervose coinvolte) e la tensione intorno al polso.La tensione era dovuta a un danno alle radici nervose del suo rachide cervicale, che coinvolgeva le fibre che formano tutti e 3 i nervi principali (SRN, MN e UN) della mano.
Il paziente ha notato un aumento del 50% del range di movimento rotatorio del rachide cervicale (ROM) e una riduzione del 50% del dolore cervicale e del braccio nell'area prossimale della spalla C5-C6 e C4.Ha proposto l'aumento XL-NMA di MN e SRN bilaterali: le Nazioni Unite e l'area collo-brachiale sono rimaste migliorate senza trattamento.
La tabella 1 riassume il meccanismo d'azione multifattoriale proposto.Sono classificati in base alla loro vicinanza all'anti-nocicezione variabile nel tempo, dall'effetto più diretto nei primi 10 minuti dopo l'iniezione al sollievo duraturo e prolungato osservato in alcuni casi un anno o più.
CL-HA funge da barriera fisica protettiva, formando un compartimento, attenuando l'attivazione delle attività spontanee nella fibra C e nelle afferenze del fascio di Remak, nonché qualsiasi efase nocicettiva anormale.10 A causa della natura polianionica del CL-HA, le sue grandi molecole (da 500 MDA a 100 GDa) possono depolarizzare completamente il potenziale d'azione a causa dell'entità della sua carica negativa e impedire qualsiasi trasmissione del segnale.La correzione del disadattamento LMW/HMW porta all'infiammazione dell'area di regolazione della proteina del gene 6 stimolata da TNFα.Questo stabilizza e ripristina il disturbo di diafonia neurale immunitaria a livello della matrice neurale extracellulare e sostanzialmente previene i fattori che si ritiene causino dolore cronico.11-14
In sostanza, dopo una lesione o una lesione della matrice neurale extracellulare (ECNM), ci sarà una fase acuta iniziale di evidente infiammazione clinica, accompagnata da gonfiore dei tessuti e attivazione dei nocicettori delle fibre Aδ e C.Tuttavia, una volta che questa condizione diventa cronica, l'infiammazione dei tessuti e il crosstalk del nervo immunitario diventeranno persistenti ma subclinici.La cronicizzazione avverrà attraverso il rientro e un ciclo di feedback positivo, mantenendo così lo stato pro-infiammatorio, pre-dolore e impedendo l'ingresso nella fase di guarigione e recupero (Tabella 2).A causa della mancata corrispondenza LMW/HMW-HA, può essere autosufficiente, il che potrebbe essere il risultato di aberrazioni del gene CD44/CD168 (RHAMM).
In questo momento, l'iniezione di CL-HA può correggere il disadattamento LMW/HMW-HA e causare l'interruzione circolatoria, consentendo all'interleuchina (IL)-1β e al TNFα di indurre il TSG-6 a regolare l'infiammazione, regolando e sottoregolando LMW- HA e CD44.Ciò consente quindi la normale progressione alla fase antinfiammatoria e analgesica ECNM, poiché CD44 e RHAMM (CD168) sono ora in grado di interagire correttamente con HMW-HA.Per comprendere questo meccanismo, vedere la Tabella 2, che illustra la cascata di citochine e la neuroimmunologia associata al danno ECNM.
In sintesi, CL-HA può essere considerato una forma Dalton supergigante di HA.Pertanto, ha ripetutamente migliorato e mantenuto il recupero HMW-HA del corpo e le funzioni standard di biologia molecolare di guarigione, tra cui:
Quando discutevo di questo case report con i miei colleghi, mi veniva spesso chiesto: "Ma come cambia l'effetto nel trattamento periferico lontano dalla lesione del collo?"In questo caso, le lesioni note di ciascuna mielografia CR e CT Riconoscimento a livello dei segmenti del midollo spinale C5-C6 e C6-C7 (radici nervose C6 e C7, rispettivamente).Queste lesioni danneggiano la radice nervosa e la parte anteriore del midollo spinale, quindi sono una parte vicina della fonte nota della radice del nervo radiale e del midollo spinale (cioè, C5, C6, C7, C8, T1).E, naturalmente, sosterranno il costante dolore bruciante sul dorso delle mani.Tuttavia, per comprendere meglio ciò, occorre considerare il concetto di incoming incoming.16
La nevralgia afferente è semplicemente "... Nonostante la ridotta o insensibilità agli stimoli nocivi esterni (ipoalgesia o analgesia) alla parte del corpo, un forte dolore spontaneo nella parte distale del corpo della lesione".16 Può essere causato da qualsiasi danno al sistema nervoso, sia centrale che periferico, compreso il cervello, il midollo spinale e i nervi periferici.Si pensa che il nervo afferente sia dovuto alla perdita di informazioni dalla periferia al cervello.Più specificamente, c'è un'interruzione nell'informazione sensoriale afferente che raggiunge la corteccia attraverso il tratto spinotalamico.Il dominio di questo fascio include la trasmissione del dolore o dell'input nocicettivo concentrato al talamo.Sebbene il meccanismo preciso sia ancora poco conosciuto, il modello è molto adatto alla situazione in questione (cioè, queste radici nervose e segmenti del midollo spinale non sono completamente afferenti al nervo radiale).
Pertanto, applicandolo al dolore bruciante sul dorso della mano del paziente, secondo il meccanismo 3 nella Tabella 1, deve verificarsi una lesione per avviare lo stato pro-infiammatorio e pre-nocivo della cascata di citochine (Tabella 2).Ciò proverrà da danni fisici alle radici nervose interessate e ai segmenti del midollo spinale.Tuttavia, poiché l'ECNM è un'entità neuroimmune continua e diffusa che circonda tutte le strutture neurali (cioè è un tutto), i neuroni sensoriali interessati delle radici nervose C6 e C7 interessate e dei segmenti del midollo spinale sono continui e il contatto con gli arti e il contatto neuroimmune su il dorso di entrambe le mani.
Pertanto, il danno in lontananza è essenzialmente il risultato dello strano effetto dell'ECNM prossimale in lontananza.15 Ciò farà sì che CD44, CD168 (RHAMM) rilevino HATΔ e rilascino citochine infiammatorie IL-1β, IL-6 e TNFα, che attivano e mantengono l'attivazione delle fibre C distali e dei nocicettori Aδ quando appropriato (tabella 2, n. 3) .Con il danno dell'ECNM attorno all'SRN distale, XL-NMA può ora essere utilizzato con successo per l'intervento in situ per ottenere la correzione del disadattamento CL-HA LMW/HMW-HA e la regolazione dell'infiammazione ICAM-1 (CD54) (Tabella 2, n. 3- #5 ciclo).
Tuttavia, è davvero gratificante ottenere in modo affidabile un sollievo duraturo da sintomi gravi e ostinati attraverso trattamenti sicuri e relativamente minimamente invasivi.La tecnica è solitamente facile da eseguire e l'aspetto più impegnativo potrebbe essere l'identificazione dei nervi sensoriali, delle reti neurali e del substrato da iniettare attorno al bersaglio.Tuttavia, con la standardizzazione della tecnologia basata su manifestazioni cliniche comuni, ciò non è difficile.
Tempo di pubblicazione: 12-agosto-2021